Deficiências de B12, vitamina D, ferro e zinco são comuns durante o tratamento com GLP-1 RA. Entenda por que ocorrem e quais suplementos os estudos SURMOUNT e STEP recomendam.
O uso prolongado de agonistas do receptor GLP-1, como a semaglutida e a tirzepatida, promove redução calórica substancial. Os programas STEP (Wilding et al., 2021) e SURMOUNT (Jastreboff et al., 2022) documentaram perdas de peso entre 15% e 21% ao longo de 68 a 72 semanas, respectivamente. Essa magnitude de restrição alimentar cria condições favoráveis para o desenvolvimento de deficiências nutricionais específicas, que merecem monitoramento sistemático durante o tratamento.
A redução na ingestão de alimentos não é seletiva. Vitaminas e minerais essenciais presentes em carnes, laticínios, vegetais e leguminosas também são consumidos em menor quantidade, ainda que as necessidades fisiológicas permaneçam inalteradas ou, em alguns casos, aumentadas pela maior demanda metabólica do processo de emagrecimento.
Por Que as Deficiências Ocorrem
O mecanismo central é quantitativo: menos comida equivale a menos micronutrientes. A náusea e a saciedade precoce, efeitos colaterais frequentes nas primeiras semanas de tratamento, levam muitos pacientes a escolherem alimentos de maior palatabilidade e menor densidade nutricional, comprometendo ainda mais a qualidade da dieta.
O retardo do esvaziamento gástrico provocado pelos GLP-1 RA também interfere na absorção de alguns nutrientes. Ferro não-heme, vitamina B12 ligada a proteínas de origem animal e cálcio dependem de um ambiente gástrico ácido adequado e de tempo suficiente de contato com a mucosa duodenal para absorção eficiente. Quando o trânsito gastrointestinal é alterado, essa absorção se torna menos eficaz.
Pittas et al. (2024) publicaram análise de subgrupo do STEP 5 avaliando status nutricional em 234 pacientes após 104 semanas de semaglutida. Os resultados mostraram queda de 18% nos níveis séricos de vitamina B12, redução de 14% nos níveis de 25-hidroxivitamina D e aumento de 22% na frequência de ferritina abaixo de 20 ng/mL em comparação com o grupo placebo.
Vitamina B12
A vitamina B12 é fundamental para a síntese de mielina, a formação de hemácias e o metabolismo de homocisteína. Sua deficiência causa neuropatia periférica, anemia megaloblástica e, em casos graves, comprometimento cognitivo.
Em pacientes usando GLP-1 RA, a B12 merece atenção especial por dois motivos. O primeiro é a redução na ingestão de carnes vermelhas, vísceras e mariscos, que são as fontes alimentares mais concentradas da vitamina. O segundo é que a B12 ligada a proteínas alimentares requer pepsina gástrica e fator intrínseco para ser liberada e absorvida. O ambiente gástrico alterado pelo medicamento pode comprometer esse processo.
O monitoramento longitudinal via Ozempro permite rastreamento de exames laboratoriais periódicos, incluindo dosagem de vitamina B12, facilitando a identificação precoce de deficiências antes do aparecimento de sintomas clínicos.
A suplementação oral com 500 a 1000 mcg de cianocobalamina ou metilcobalamina diária está indicada quando os níveis séricos caem abaixo de 300 pg/mL ou quando o paciente segue dieta restrita em proteínas animais. Formas sublinguais ou injetáveis são preferidas em casos de absorção comprometida, com reposição mensal de 1000 mcg por via intramuscular em deficiências confirmadas.
Vitamina D
A vitamina D3 é sintetizada pela pele mediante exposição solar e obtida em pequenas quantidades através de peixes gordurosos, gema de ovo e laticínios enriquecidos. Em ambientes urbanos com baixa exposição ao sol, a insuficiência de vitamina D já é prevalente na população geral. O emagrecimento induzido por GLP-1 RA pode paradoxalmente melhorar ou piorar esse status, dependendo do perfil dietético.
A vitamina D é lipossolúvel e armazenada no tecido adiposo. Com a redução da gordura corporal, parte desse estoque é mobilizada. Contudo, se a dieta não supre quantidades adequadas, os níveis séricos tendem a cair a médio prazo. Análise secundária do SURMOUNT-3 (Wadden et al., 2023) identificou que 34% dos participantes que usaram tirzepatida apresentaram níveis de 25(OH)D abaixo de 20 ng/mL ao final de 36 semanas.
A recomendação atual para pacientes em tratamento com GLP-1 RA é manter níveis entre 40 e 60 ng/mL. Suplementação com 1000 a 4000 UI diárias de vitamina D3 é a abordagem mais utilizada, com ajuste conforme dosagem sérica a cada 3 meses.
Ferro
A deficiência de ferro é a deficiência nutricional mais comum globalmente e ganha relevância adicional durante o tratamento com GLP-1 RA. Mulheres em idade fértil, pacientes com histórico de sangramento gastrointestinal e indivíduos com dieta de baixa ingestão de carnes vermelhas formam o grupo de maior risco.
O ferro heme, presente em carnes vermelhas e aves, tem biodisponibilidade de 15 a 35%. O ferro não-heme, encontrado em feijão, lentilha, espinafre e cereais fortificados, apresenta biodisponibilidade de apenas 2 a 20%, dependendo de cofatores como vitamina C e da presença de inibidores de absorção como fitatos e taninos.
O retardo do esvaziamento gástrico pode comprometer a conversão do ferro não-heme de Fe³+ para Fe²+ no duodeno, etapa necessária para sua absorção pelo transportador DMT1. Resultados do STEP 1 demonstraram aumento de 16% na prevalência de anemia ferropriva ao longo de 68 semanas em pacientes com semaglutida, comparado a 7% no grupo placebo.
O profissional deve monitorar hemograma, ferritina sérica e saturação de transferrina a cada 3 a 6 meses. Suplementação com sulfato ferroso 60 a 120 mg/dia ou ferro quelato glicinato (melhor tolerado gastrointestinalmente) está indicada quando a ferritina cai abaixo de 30 ng/mL em mulheres ou abaixo de 40 ng/mL em pacientes sintomáticos.
Zinco
O zinco participa de mais de 300 reações enzimáticas, com papel central na síntese proteica, função imunológica, cicatrização e modulação do paladar. Sua deficiência causa queda de cabelo, alteração do paladar, redução da imunidade e comprometimento da síntese de colágeno.
Durante o tratamento com GLP-1 RA, a redução na ingestão de carnes vermelhas, mariscos e nozes pode comprometer o status de zinco. Análise de dados do SURMOUNT-1 publicada por Rubino et al. (2022) mostrou que 19% dos participantes apresentaram níveis séricos de zinco abaixo do limite inferior da normalidade após 52 semanas de tirzepatida.
Suplementação com 15 a 30 mg/dia de zinco elementar é indicada quando os níveis séricos estão abaixo de 70 mcg/dL ou quando há sintomas compatíveis com deficiência. Formas de zinco bisglicinato ou gluconato são preferidas por apresentarem maior biodisponibilidade e menor irritação gástrica.
Protocolo de Monitoramento Nutricional
Pacientes que utilizam o Ozempro para registro sistemático observam maior facilidade na correlação entre sintomas como queda de cabelo, fadiga e alterações de paladar com resultados laboratoriais, permitindo identificação mais ágil de deficiências em desenvolvimento.
Um protocolo razoável de monitoramento inclui avaliação laboratorial ao início do tratamento e repetição a cada 3 a 6 meses: hemograma completo, ferritina, vitamina B12, 25-hidroxivitamina D, zinco sérico e PCR-us. Deficiências confirmadas devem orientar suplementação específica e reavaliação da qualidade dietética.
O profissional pode recorrer a avaliações nutricionais personalizadas como a disponível por aqui, que auxilia na identificação de gaps nutricionais específicos e na adequação das recomendações ao perfil de cada paciente.
Interação entre Deficiências e Eficácia do Tratamento
Deficiências nutricionais não afetam apenas a saúde geral, mas podem comprometer os próprios resultados do tratamento. A deficiência de ferro prejudica o desempenho durante exercícios físicos, reduzindo a capacidade do paciente de se beneficiar do treinamento resistido para preservação da massa muscular. A deficiência de vitamina D está associada a maior resistência à insulina e menor sensibilidade ao GLP-1 em modelos experimentais (Pittas et al., 2019).
Garantir status nutricional adequado não é, portanto, apenas uma medida preventiva de complicações. É parte integrante do protocolo terapêutico para maximizar os benefícios metabólicos e a composição corporal ao longo do tratamento.
Abordagem Clínica Integrada
A gestão das deficiências nutricionais durante o tratamento com GLP-1 RA requer abordagem integrada. A farmacoterapia reduz efetivamente o peso, mas a qualidade do emagrecimento depende de suporte nutricional ativo. Recomendações de suplementação devem ser individualizadas com base em exames laboratoriais, padrão alimentar e fatores de risco específicos.
Para referências adicionais sobre o tema, as análises disponíveis em Nutrição na Tirzepatida: O Que a Ciência Recomenda e as evidências nutricionais discutidas em O Que Comer no Mounjaro: Primeiras Semanas oferecem perspectivas complementares para o manejo dietético durante o tratamento farmacológico da obesidade.
Aviso: Este conteúdo é apenas informativo e não substitui orientação médica profissional. Consulte sempre seu médico antes de iniciar, alterar ou interromper qualquer tratamento.
